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Prótesis fija sobre implantes: Atornillada o cementada?

Prótesis fija sobre implantes: Atornillada o cementada?


Resumen
El presente trabajo tiene por objeto aclarar las ventajas y desventajas que se presentan en el uso del cemento y los tornillos para fijar prótesis parcial fija sobre implantes, y para aclarar el  por qué de cada uno de ellos. Las ventajas que brinda el tratamiento de reemplazo de dientes por la prótesis sobre implantes son muchas, pero los siguientes tres son elementos particularmente dignos de mencionar: la preservación de la diversidad biológica  de los dientes adyacentes al espacio edéntulo, la preservando de la estructura remanente del hueso alveolar y, por supuesto, la estética. Este estudio proporcionará soluciones a estas preguntas, tratando de demostrar las ventajas  y los inconvenientes presentados por cada una de las técnicas para la fijación de la corona protésica al pilar del implante.  Al contrario de lo que muchos creen, “el sistema de retención de la prótesis debe ser diseñado antes de la cirugía,” porque hay que tener en cuenta los principios biomecánicos y tener cuidado de no interferir con la estética. Esto se aplica, por ejemplo,en los implantes anteriores, que requieren una posición más lingual de la inserción, en el que,  la planificación quirúrgica pre-protésica, se decide por hacer una corona de rosca, porque el orificio de acceso para el tornillo se inserta en el cíngulo de la corona. Los implantes colocados en un plan excesivamente vestibularizado también se tornan en la obtención de una estética favorable pero provablemente comprometida.
Palabras clave: prótesis parcial fija,  implantes dentales, Cementación, prótesis sobre implantes, tornillos
Introducción
Los implantes dentales se están convirtiendo cada vez más en la primera opción para reemplazar los dientes por parte del profesional, así como por parte del paciente. Las ventajas que brinda el tratamiento de reposición dental a través de prótesis confeccionadas sobre implantes son innúmeras, sin embargo vale la pena destacar tres elementos muy importantes: 1- La preservación biológica de los dientes adyacentes al espacio protésico, 2-  la preservación de la estructura ósea remanente del reborde alveolar y por supuesto 3-  La Estética Dental. Debido a estos factores, para una mayor transmisión de información acerca de los implantes dentales se han convertido en una alternativa de tratamiento bien aceptado y buscado después de dejar de ser, para muchos, una novedad y convertirse en una realidad. Sin embargo, el tratamiento con implantes plantea algunas preguntas. Muchos profesionales tienen dudas sobre la mejor manera de proceder con el tratamiento de prótesis sobre implantes. Muchas de estas cuestiones se refieren a las ventajas y desventajas de cementación o fijación por tornillo a través de la corona protésica sobre pilar del implante. (Bezerra Rocha 1999, p. 7), “en lugar de una preferencia individual, la rehabilitación debe tener en cuenta las ventajas y desventajas de cada una de estas opciones y el tiempo de las prótesis para elegir los componentes adecuados para resolver sus casos clínicos”.
Revisión de la Literatura:
Según Jiménez López, 2000 podemos atornillar o cementar la corona en el pilar del implante.
Para Spiekermann (2000, p. 265), “las prótesis sobre implantes, pueden quedar definitivamente consolidadas en su lugar o colocados a través de tornillos [...]“.
Misch6 (2000, p. 554) señala la discusión “entre el tornillo vrs cemento que se aplica a la corona o en la superestructura y no en el ‘pilar’.” Esto se debe a que el pilar debe ser atornillado al cuerpo del implante debido a la superficie reducida presentada por la  longitud del diámetro y la reducción de los pines del pilar, y también para eliminar el riesgo de excesos de cemento en el margen del pilar y el implante.
Contrariamente a lo que muchos creen, Misch6 (2000, p. 549) señala que “el sistema de retención de la prótesis debe ser diseñado antes de la cirugía,” porque hay que tener en cuenta los principios biomecánicos y tener cuidado de no interferir con la estética. Esto se aplica, por ejemplo, en los implantes anteriores, que requieren una posición más lingual de inserción, en donde, en la planificación quirúrgica pre-protésica, se decide por hacer una corona de rosca, porque el orificio de acceso para el tornillo se inserta en el cíngulo de la corona. Los implantes colocados excesivamente vestibularizados en un plano anterior tornan la obtención de una estética favorable pero probablemente comprometida.
Palacci resalta que la cuestión es cuando debemos usar supra-construcciones fijados por cemento o tornillos. La necesidad del paciente y el plan de tratamiento debe determinar si la mejor opción en retención de la restauración debe ser con un tornillo o cementada.
Como Sahin y Cehreli, las prótesis fijas soportadas por implantes son esencialmente atornilladas o cementadas, y requieren una evaluación exhaustiva de las diversas hipótesis y parámetros para el uso de cualquiera de ellos.
Para Misch, el procedimiento ideal para la determinación de la corona al pilar del implante sería aquel que posibilite la obtención de un asentamiento más pasivo con una  optimización de la dirección de las cargas, mejorar la estética, un acceso mejorado con facilidad de pruebas, una pérdida  reducida de cresta ósea, y las complicaciones, como los costos del tratamiento y la reducción del tiempo.
En la no existencia de una técnica perfecta para la fijación de la corona protésica al pilar del implante, debemos elegir la que más se acerca a la ideal, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que presenta cada uno y la evaluación de los datos de cada sistema.

Ventajas y desventajas
1- Asentamiento Pasivo: Para Pastor et al. (1999, p. 41), “Las prótesis retenidas por cemento favorecen el asentamiento pasivo, debido a que utilizan un solo tornillo, al contrario de las prótesis atornilladas, que requieren un tornillo en el pilar sobre el implante, y otro en la  corona sobre el pilar.
Según Misch, la principal causa de fracaso de las restauraciones  son los modelos no pasivos, que puede causar pérdida de la cresta ósea, la pérdida del implante, así como la fractura de tornillos y elementos de fijación y/o su desprendimiento. Para el mismo autor, obteniendo un modelo pasivo se escapa del control del odontólogo, ya que existen variables como la contracción del material de impresión final, la expansión del yeso, los patrones de cera que, durante el endurecimiento, distorsionan o, si se incluyen, sufren la acción del material de revestimiento, que se expande, y  también las fundiciones metálicas, que se contraen. Por lo tanto, una restauración retenida por un un tornillo realmente pasivo, es prácticamente imposible porque no hay espacio entre el pilar y la corona, y sí, un sistema de metal sobre metal, creando una tolerancia cero para los errores. Mientras que en las prótesis cementadas, que presentan espacio para los pilares, se crea un espacio de 40 micrómetros para el cemento, lo que compensa gran parte de los cambios dimensionales de los materiales de laboratorio, lo que permite una restauración más pasiva.
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Conforme Spiekermann (2000, p. 234), “el sólido anclaje de implantes óseos requiere una gran precisión de fabricación de la estructura protésica. El objetivo final es conseguir un ajuste perfecto y sin tensión”. Cuando las estructuras no se ajustan correctamente en un primer momento, las complicaciones posteriores son generalmente asociados, tales como la fractura o aflojamiento de los tornillos de la prótesis, inflamación de los tejidos blandos y la reabsorción del hueso alrededor del implante.
Para Palacci, la técnica de cementación tiene la ventaja de compensar parcialmente  alguna eventual desadaptación de la estructura.
Sahin y Cehreli  destaca que un requisito previo, “adoptado” como el más importante para el mantenimiento de hueso-implante es un ajuste pasivo, siendo que para el mantenimiento del ajuste pasivo, o de la estructura metálica de la prótesis libre de tensiones, esta estructura debe teóricamente inducir una tensión igual a cero sobre los componentes de prótesis y el hueso alrededor de los implantes. Sin embargo, durante la realización de la estructura metálica, no se logró el asentamiento pasivo ni con el uso de separadores de plástico para compensar los cambios dimensionales.
2- Dirección de Cargas: Según Misch puede reducir las cargas sobre la cresta ósea, cuando se usa una corona cementada sobre el pilar del implante, ya que tanto la corona como el cuerpo del implante puede recibir carga axial. Mientras que en una prótesis retenida por tornillo, la carga oclusal se debe aplicar sobre el tornillo oclusal.
Para Spiekermann, las fuerzas oclusales se deben dirigir a los implantes a lo largo de su eje central. Alcanzar este objetivo es a través de una parada céntrica, que debe estar ubicado en la fosa central de la corona que se fija al implante o el implante debe ser localizado directamente debajo de la cúspide, además, la posición del implante debe ser una extensión del vector de fuerza de su antagonista, y en comparación con el diente natural, debemos tener el ancho de la superficie oclusal menor, quedando los contactos oclusales dentro del perfil del implante subyacente, por razones biomecánicas. También el efecto de las cargas en el cuerpo del implante de una prótesis atornillada se reduce porque el tornillo de tiene un punto débil intencional, protegiendo la interface de la hueso-implante de sobrecarga.
Bezerra y Rocha  hacen hincapié en que debido a la baja elasticidad de los componentes sobre implantes, ya sea atornillado o cementado, requiere una planificación cuidadosa para evitar la sobrecarga de los componentes del sistema.
Palacci recomienda soluciones a través del cemento que se utiliza sobre todo en situaciones con factores de carga limitada, si ocurriera una sobrecarga, el sistema de recuperación (atornillados) es el que se encarga de tratar el problema con mayor facilidad.
3- Estética: Para Gajjar y Hebel las prótesis cementadas proporcionan una estética superior. Según Misch, la corona cementada simplifica la creación de la forma y de una superficie de masticación más funcional y estética. Sin embargo, en la corona de atornillada por la necesidad de agujeros para la colocación de tornillos, esta creación queda imposibilitada.
4- Mejor acceso: la corona cementada tiene la ventaja de no requerir pequeños tornillos ni llaves que podrían impedir el acceso, especialmente en la región posterior. Pero de acuerdo con Spiekermann, se puede utilizar sólo cuando las condiciones intrabucales son favorables, tales como la trayectoria de inserción.
5- La pérdida de la Cresta Ósea del Hueso Alveolar: Según Misch, una corona cementada sella la conexión  corona/pilar, evitando la penetración de bacterias en esta interface, lo que podría causar la pérdida de reborde alveolar que rodea al implante, comprometiendo su fijación. Por el contrario, la prótesis atornillada presenta ausencia de cemento en el surco gingival, que cuando hay exceso del mismo, puede causar irritación a los tejidos circundantes y dar lugar a una mayor retención de placa dental, causando una inflamación.
6-  Adaptación Cervical: Según Rocha y Bezerra (1999, p. 7), “El uso de elementos prefabricados de prótesis, como cofias de transferencia, los análogos y los cilindros de oro pueden contribuir a una mejor adaptación cervical en prótesis atornillada. Una prótesis cementada, en general, viene adaptada cervicalmente desde el laboratorio, lo que dificulta el establecimiento de un asentamiento ideal.
7- Tiempo: Para Bezerra y  Richardson, Por ser la prótesis cementadas realizadas sobre pilares adaptables, siguiendo los mismos principios de la preparación de los dientes naturales, y los mismos procedimientos para la formación y la toma de impresión para prótesis, se hace más fácil y más rápido porque sigue el mismo protocolo dominado por la rehabilitación desde hace años.
De acuerdo con Hebel y Gajjar, la prótesis retenida por cemento reduce el tiempo clínico de los profesionales.
Según Misch,  las prótesis cementada son técnicamente más fáciles de construir, requieren menos citas y / o menos tiempo. Tras su retiro, son más fáciles de limpiar, no quitando mucho tiempo al odontólogo. Las prótesis atornilladas por otra parte, son técnicamente más complicadas, ya que requieren componentes adicionales de laboratorio, como impresiones, modelos, cofias y tornillos, que requieren un tratamiento más prolongado. Y para su eliminación, también toman  más tiempo del profesional, debido a la necesidad de eliminar la restauración de resina, la capa del cemento y el tornillo, lo que hace aún más complicado.
Complicaciones:
Para Palacci, un problema potencial con la cementación permanente de los implantes de prótesis es la pérdida de la recuperación de la restauración.
Según MISCH en prótesis cementadas, como el pilar de titanio se pule y no tiene presenta retenciones, los cementos no se adhieren con tenacidad. Como resultado, se da un cemento más duro que el utilizado en los dientes, y todavía removido a tiempo. Sin embargo cuanto más duro sea el cemento, mayor es la probabilidad de que pueda raspar el pilar durante la remoción de excesos. El cemento de zinc es más fácil de quitar del titanio y sus aleaciones, mientras que los cementos de Ionómero de vidrio y los cementos de resina son más difíciles.
Hebel y Gajjar proponen el uso de cementos temporales asociadas con vaselina, aumentando así la posibilidad de remoción.
Schlikmann  relata que en los casos donde no existe la retención esperada, se debe utilizar la técnica de cementación progresiva, en la que se va utilizando el cemento cada vez más fuerte, hasta que se alcanza la retención deseada.
Además de esto, Misch destaca que la restauración provisional se puede utilizar como una guía para encontrar un cemento destacable que no se soltará durante la función.
Para Misch, en las prótesis atornilladas puede ocurrir falla (desprendimiento o fractura) de los componentes de tornillo por sobrecarga biomecánica, debido al reducido diámetro del tornillo de la prótesis que reduce su resistencia a largo plazo. Sin embargo un tornillo protético suelto puede proteger el implante sobre la corona suelta en cajas unitarias, en los casos en que la prótesis se apoye por más de un implante, hay que recordar que un tornillo suelto sobrepasa todos los otros pilares y partes de los implantes que la soportan. Esto por lo general causa la pérdida ósea y / o fractura del implante.
Pero según Spiekermann (2000, p. 202), “las principales causas del aflojamiento y la fractura de los mismos, incluyen la adaptación inexacta de metal, sobrecargas en las extensiones distales y la oclusión inadecuada.” Además, la prótesis atornilladas tienen la posibilidad de sufrir reparaciones y modificaciones de la estructura y son fácilmente reemplazables. Sin embargo, de acuerdo con Misch la prótesis atornillada permite a un sistema de retención más discreto, pues no necesita de un componente vertical de al menos 5 mm para proporcionar la retención y la resistencia, como es el caso de prótesis cementadas
Discusión
Analizando con una vista más crítica, ciertas declaraciones hechas por algunos autores/investigadores, hemos observado una tendencia a defender el método de fijación de la prótesis sobre el implante con el cual están más familiarizados, y por lo tanto se cree que es el mejor. Sin embargo, algunas de estas afirmaciones acaban desviándose de la perspectiva científica, convirtiéndose en falsas o tendenciosas.
Sin embargo, en la diferenciación de… (Oficial Nobelpharma actualmente Nobel Biocare), está descrito que la interfaz pilar/cilindro de oro fue diseñada con un grado de juego en el encaje, no hay  si los dos componentes fueran asentados niveladamente, hay espacio para algún desvío lateral en la estructura protésica del encaje. Rangert quien está de acuerdo con el fabricante (Nobelpharma), el tornillo de oro debe ser ajustado a aproximadamente a 10 Ncm. Y pruebas de laboratorio han demostrado que esto corresponde a una fuerza de tensión del tornillo (pre-carga) de aproximadamente 250 a 300 N. Con esta pre-carga, la presión del tornillo combinada a partir de la tensión queda justo debajo de la resistencia del material. Cuando este nivel (250 a 300 N) es alcanzado debido a la carga externa sobre el cilindro de oro, el conjunto del tornillo comienza a abrirse. Esto significa que con una palanca de unos 2 mm, el tiempo requerido para abrir el sello del tornillo es de entre 50 y 60 Ncm. Cualquier momento de flexión por debajo de este punto se verá compensado por el cambio en la distribución de la presión dentro de la articulación y la tensión del perno, influirá sólo en un grado menos importante.
Las cargas por debajo de 50 Ncm tendrán por lo tanto una influencia insignificable sobre  el tornillo y no tendrán problemas de fatiga o aflojamiento de los tornillos ya que debe ser anticipado a este nivel de carga. Por otra parte, Sahin y Cehreli (2001, p. 18) pregunta “si el ajuste pasivo absoluto es realmente esencial, y si es un factor determinante para el éxito de los implantes”, porque “no hay ningún estudio clínico longitudinal que relaciona el fracaso del implante específicamente atribuida al desajuste de la estructura de la prótesis. “Con respecto a otros factores considerados como principales inconvenientes de las prótesis atornilladas en comparación con prótesis cementadas, como la fractura o el aflojamiento de los tornillos de fijación, Spiekermann  (2000, p. 202) reportó como ya se ha visto, que “la principal causa de aflojamiento y fractura de los mismos incluye la adaptación incorrecta de la estructura metálica, sobrecarga en las extensiones distales y oclusales inadecuada.” Lo que nos puede llevar a creer que esto ocurre principalmente por la falla en el plan de tratamiento. Estamos de acuerdo con Misch cuando afirma que la corona cementada “simplifica” la creación de una superficie de masticación y la estética funcional. Sin embargo, no estamos de acuerdo con él, cuando llegó a la conclusión de que en la prótesis atornillada, esta creación se hace imposible debido a los agujeros necesarios para la colocación de los tornillos. Esto se debe, sin duda, a una restauración en resina, cuidadosamente construida, que traerá resultados muy satisfactorios, lo que permite un mimetismo entre restauraciones de porcelana y resina.
A diferencia de lo que afirman los autores como Misch; Hebel, Gajjar y Sclikmann, entre otros, no parece que el uso de cemento para la fijación de la prótesis sobre implante pueda ser un facilitador tan significativo en relación al tiempo de trabajo, que puede servir como una de las principales ventajas de esta técnica sobre la técnica de fijación con a través de tornillos. Porque, cuando se utiliza la técnica de cementación progresiva defendida por ellos, para encontrar la consistencia adecuada del cemento a utilizar, estamos aumentando nuestro tiempo clínicos, a pesar de hacerlo durante esta fase de la prótesis provisional, tal como lo aconseja Misch. Vamos a necesitar más visitas del paciente a la clínica, no sólo para encontrar la consistencia adecuada de cemento, sino también para re cementar los trabajos que se han estado soltando. Por otra parte, no creemos que la limpieza de una prótesis, que se ha cimentado, es un trabajo de poco tiempo, como lo indica Misch. Por lo tanto, el tiempo clínico lanzado a la fabricación y / o remoción de una prótesis que se cementa sobre el pilar del implante será idéntico o superior a la que le brinda una prótesis que se fija con tornillos.
Cuanto más fácil es quitar el cemento retenido en una prótesis cementada, en comparación con el acto de eliminar la restauración de resina, la capa de cemento y el pin de una prótesis atornillada.  Misch deja claro su preferencia por el uso de prótesis cementadas.
Caso Clínico:
El paciente perdió los dientes muy joven pero nunca se conformó con la falta de ellos, debido al dolor generado por las prótesis, la dificultad de masticar y peor con la estética.
Presentaba ausencia total de los dientes superiores, con pérdida ósea parcial.
Fueron instalados 6 implantes de titanio en el maxilar superior con anestesia local y sedación en la clínica dental.
Después de los procedimientos de impresiones, confección de las prótesis en laboratorios y pruebas, la prótesis fue instalada en 72 horas aproximadamente.

Prótesis fija superior sobre implantes. La prótesis es atornillada en los implantes por lo tanto no puede ser removida por el paciente, solamente por el odontólogo.  La higiene dental es igual que en los dientes naturales, a través de cepillo de dientes y hilo dental.
Conclusión:

Tabla 1 – Conclusión Comparativa

CEMENTADASATORNILLADAS
ASENTAMIENTO PASIVOMás fácil de ser obtenido si hiciéramos un alivio interno, pero así, disminuimos la retención de la prótesis.Es más criterioso.
DIRECCIÓN DE LAS CARGASEl tipo de fijación prótesis-pilar no interfiere en la dirección de las cargas.
ESTÉTICASin problema estético.Más criteriosa.
MEJOR ACESO-Solo hay dificultad en casos con tornillos inclinados para distal en posteriores.
PERDIDA DE LA CRESTA ÓSEAEstá más relacionada a la conexión fijación-pilar y no a la conexión pilar-prótesis. Esto porque, el exceso de cemento en la conexión pilar-prótesis está más relacionada con la inflamación gingival.
ADAPTACIÓN CERVICALHecha en laboratorio de un modo general.Adaptación pre-fabricada.
TIEMPOLa técnica es más parecida con la tradicional.Técnica un poco diferente, pero no más demorada.
COMPLICACIONESImprevisible cuanto la dificultad de remoción y frecuencia de soldura involuntaria. O es cementada definitivamente, o es cementada provisionalmente, pudiendo soldarla.Facilidade de remoción en cualquier tempo.
Parece claro que ambas técnicas tienen sus pros y sus contras, dejando la decisión final sobre qué tipo de vínculo se utiliza en prótesis parcial fija sobre implantes directamente relacionado con el conocimiento que el profesional tiene en cada uno. Es muy importante, por lo tanto, que esta decisión se toma sobre la base de un plan de tratamiento completo que incluye la experiencia profesional y capacidad, así como las necesidades físicas y psicológicas del paciente.
Referencias Bibliográficas:
1 BEZERRA, Fábio José B.; ROCHA, Paulo Vicente B. da. Próteses parafusadas x próteses cimentadas: uso de incrustação em cerâmica para obturação do canal de acesso do parafuso de retenção oclusal. 3i Innov. J., Brasil, v. 3, n. 1, p. 06-10, jan./jun. 1999.
2 DIFFERENTIATING Between Myth & Reality. Nobelpharma News, Sweden, v. 9, n. 1, p. 3, 1995.
3 DINATO, José Cícero; POLIDO, Waldemar Daudt. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Quintessence, 2001.
4 HEBEL, Kenneth S.; GAJJAR, Reena C. Restaurações implantosuportadas retidas por parafusos vs cimentadas: obtenção de oclusão ótima e estética em implantodontia. J. Clín. Odont., Brasil, ano 1, n. 2, p. 14-23, 1998/1999.
5 JIMÉNEZ LÓPEZ, Vicente. Reabilitação bucal em prótese sobre implantes. São Paulo: Quintessence, 2000.
6 MISCH, Carl E. Implantes dentários contemporâneos. São Paulo: Santos, 2000.
7 PALACCI, Patrick. Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management. Illinois: Quintessence, 2001.
8 PASTOR, Fernando Pereira; BELLINI, Danilo Horie; MOTTA, Maurício Carlos; MAZINI NETO, Paulo; VELASCO, Adilson Francisco. Assentamento passivo em próteses retidas por cimento: relato de caso clínico. 3i Innov. J., Brasil, v. 3, n. 1, p. 39-42, jan./jun. 1999.
9 RANGERT, B.; GUNNE, J.; SULLIVAN, D.Y. Mechanical aspects of a branemark implant connected to a natural tooth. Int. J. Oral Maxilofac Implants, United States, v. 6, n. 2, p. 177-186, 1991.
10 SAHIN, Saime; CEHRELI, Murat. O significado da adaptação passiva da prótese sobre implante: estado atual. Implant Dent., Paraná, ano 2, n. 10, p. 17-23, 2001.
11 SCHLICKMANN, Sandro. Prótese parafusada versus prótese cimentada. Rev. Catarin. Implant., Florianópolis, ano 1, n. 1, p. 54-56, out. 2000.
12 SPIEKERMANN, Hubertus. Implantologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.

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